ΣΑΒΒΑΤΟ 24/9/2016 – 10ος ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΓΥΡΟΣ
ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ – 12 ΧΛΜ
Για δέκατη συνεχή χρονιά, στην πανέμορφη Λιμνοθάλασσα του Αιτωλικού, θα διεξαχθεί ο
Αγώνας Δρόμου 12 χλμ., για δρομείς και Περιπατητές, με εκκίνηση στις 17:30 μ.μ ή 18:00.
Εκκίνηση και τερματισμός από την ταβέρνα του Μάκη Σαραντάρα, στην ανατολική γέφυρα.
Δηλώσεις συμμετοχής, με την συμπλήρωση της συνημμένης αίτησης και αποστολή
ηλεκτρονικά στην διεύθυνση: makissarantaras@hotmail.com. Μέχρι την Τετάρτη 21/09//2016. Μετά την ημερομηνία αυτή αιτήσεις συμμετοχής δεν θα γίνονται δεκτές.
Λίγες δηλώσεις θα γίνουν και στην Γραμματεία 16:00 μέχρι 16:30 την ημέρα του αγώνα.
Μετάλλια θα δοθούν σε όλους τους αθλητές.
Κύπελλα θα δοθούν στους πρώτους κάθε κατηγορίας.
Το κόστος συμμετοχής ορίζεται στα 5€.
Μετά τον Αγώνα και τις απονομές στον χώρο της εκκίνησης, θα ακολουθήσει παραδοσιακό γλέντι. Ελάτε να τρέξουμε και να γλεντήσουμε μαζί για άλλη μια χρονιά.
Για περισσότερες πληροφορίες-συνεννοήσεις, παρακαλούμε να επικοινωνείτε με τα τηλ.
2632300858 ή κινητό 6977532960 κ. Μάκη Σαραντάρα.
10ος ΑΓΩΝΑΣ ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ
Της 10ης ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2016
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 12 ΧΛΜ □
ΣΤΟ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 12 ΧΛΜ □
ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________________________
ΟΝΟΜΑ: ___________________________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ___________________________________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:_____________________________
ΦΥΛΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ □ ΓΥΝΑΙΚΑ □
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:_________________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ:_________________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:____________________________
ΤΗΛ: ____________________ΚΙΝ: ____________________
EMAIL: _____________________________________________
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Δηλώνω ΥΠΕΥΘΥΝΩΣ ότι παίρνω μέρος στα 9ο ΑΓΩΝΑ ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ
ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ, αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα
μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική
αποζημίωση. Επίσης δηλώνω πως έχω πρόσφατη βεβαίωση εξειδικευμένου ιατρού, για την καλή μου
υγεία και φυσική κατάσταση, που απαιτείται για τη δοκιμασία του Αγώνα που επέλεξα.
Παράλληλα δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα
από τους διοργανωτές, προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ
- Παρακαλούμε να σταλεί ηλεκτρονικά makissarantaras@hotmail.com. Μέχρι 21-9-2016
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ